WebRTC 远程医疗：不仅仅是符合 HIPAA

说到远程医疗中的 WebRTC，除了 HIPAA 合规性外，还有很多使用案例和需要考虑的问题。

每一次与远程医疗和 WebRTC 相关的讨论都会提到一个问题，那就是远程医疗中的通话价值。我们已经看到视频会议和通话的成本/用户价值降为零，尤其是在大流行期间。因此，每当我们发现一个具有高通话价值的市场时，都会感到非常振奋。在医疗保健领域，我们可以很容易地解释为什么通话很重要。

但远程医疗中的 WebRTC 究竟意味着什么？它不仅仅是病人呼叫医生，它的意义远不止于此。让我们一起深入探讨，看看能发现什么。

我自己的远程医疗经验

作为用户

和许多人一样，我第一次真正接触远程医疗也是在 COVID 隔离期间。

我的儿子发高烧，病了一个多星期，医生也没帮上忙。

我的妻子很担心，她需要更多的安慰，因为她知道有人在看着他，真的在看着他。

于是，我们使用了附近一家医院提供的一种私人服务：

你订阅并支付高昂的费用
他们会送过来一套工具
你安装一个应用程序，然后每天测量多次（没用的，但请继续听我说）。
他们会派一名放射科医生来做 X 光扫描（需要一些东西来证明他们能做 X 光扫描）
然后每天与医生通话一次，通过同一个应用程序进行视频通话

我能说什么呢？它的作用正如广告所宣传的那样。

作为一名顾问和产品经理

在 testRTC，我们有很多医疗保健客户在使用我们的各种 WebRTC 服务。

除此以外：

参与以色列卫生部的 RFP 项目，协助与我接洽的供应商赢得合同
在大流行病期间，我协助供应商排除架构故障并快速扩展服务

这只是我与供应商的谈话，还有一些从事远程医疗产品工作的人对这篇文章的评论，并综合了他们的意见。

这能让我成为远程医疗专家吗？不是。

但我可以从 WebRTC 的角度来阐述远程医疗，这是一个相当大的问题。

在远程医疗中发现 WebRTC

对我来说，远程医疗就是医疗服务的数字化转型。

它可以从小规模开始，比如安排日程和查看化验结果。然后，它可以发展到虚拟化病人与医生之间的实际互动。或者是医疗领域中一个人或多个人（这里强调是一个人，而不是两个人）之间的任何其他互动。

我在这里列出了最近几天想到的主要用例。

患者与医生

最明显的使用案例是病人和医生的场景。

在这种情况下，医生探视本身就是远程和虚拟的。

这在很多情况下都很有用：

当病人无法前往医生办公室时；
疫情期间：
- 当医疗服务提供者不希望病人亲自到诊室时
- 如果医生生病了，但由于被隔离，他们的人数正在减少，而他们作为远程医生仍然可以发挥作用
如果你不想浪费病人的时间过来等待
情况确实紧急（急诊）

在许多这种情况下，都会进行这样的设置：

医生：坐在电脑或笔记本电脑前。在指定的办公室或医院（=托管网络），或在家里（=非托管网络）
病人：通过智能手机或平板电脑的直接链接或安装的应用程序连接。

一般来说，您将在此处看到部署的此类解决方案类型：

医院和大型医疗机构
拥有多名医生的诊所
单一医生的私人诊所
保险公司

另请记住，“医生”一词是所涉及的护理人员的广泛定义。这些人员可以是护士、医生、营养师和其他远程为患者提供治疗/会议的从业人员。

另一件需要记住的事情是，这在稀缺性方面也是不对称的：患者的数量比护理人员的数量要多得多。

集体治疗和咨询

然后是集体治疗。

一种是由一名或多名心理学家带领一大群病人进行治疗。这同样适用于营养师、语言治疗师、吸烟者、癌症患者和其他从业人员群体。

这里的想法和意图同样是，患者和治疗师可以远程参加虚拟会议，并进行会议。

主要好处是什么？不需要开车或出差参加会议，可以在任何地方召开会议。

值得注意的是，这可以从一个略微不同的角度加以改进或发展–这可以涵盖联合医疗领域，例如，AA（匿名戒酒协会）团体就可以参与其中。

护士站

在我看来，护士站与医患关系略有不同。

在这里，病人就坐在护士旁边，因此通话/会面不是虚拟的或远程的，而是面对面的。其 “转折 “之处在于，如果需要的话，还有另一位护理人员或外部权威人士可以远程加入会议。比方说，病人所在的地方可能没有专业的医生–这可以看作是专业护理民主化的一种方式。

设想一名护士在医院病房内移动。她有一个随身携带的移动台，可以用来与医生进行视频会议。它还可以用于其他目的，例如在与病人或病人监护人的互动中加入现场翻译。

在偏远地区，缺乏专业的医疗服务提供者可能是一个非常关键的问题，在这方面，虚拟会议同样可以提供帮助。更进一步说，可以在救护车内放置一个护士站，提供即时护理，甚至是中风或心脏骤停病例。

门诊病人

门诊是隶属于医院的诊所。门诊专为不需要住院或过夜的患者设计。有时，也可以是小手术。大多数情况下是为了诊断、治疗或作为入院后的后续治疗。

这些门诊是病人从医院获得的整体治疗的一部分，或者是由于缺乏机器和/或经验而在其他地方难以获得的治疗。

门诊中的一些诊断可以远程完成。这减少了病人的等待时间和旅行时间，也允许使用远程医生，而不是在诊所内实际操作。

虽然与病人和医生的用例相似，但也有不同之处。主要是背后的组织、物流和网络。医院网络通常要复杂得多，而且仅限于连接 WebRTC 流量，因此会带来一系列不同的问题。

照顾老人

随着人口老龄化的加剧和寿命的延长，老年人护理与其他医疗保健领域也越来越不同。它的另一个方面是家庭单位被分解成更小的部分，老年人搬到辅助生活区、疗养院和临终关怀医院。

在这里，远程医疗解决方案还包括以下内容：

能够轻松地与家人和朋友进行远程交流，保持联系
通过让我们想起监控用例的解决方案远程监控和照顾老人
提供远程看病服务，尤其是针对不常见的健康问题

远程病人监护是另一个新领域。由于护士稀缺，许多医院正在转向为医院或医疗机构中需要对危重病人进行 24×7 全天候监控的病人提供虚拟病人监控。

手术室

手术室是医院护理的核心。外科医生、麻醉师、护士和其他从业人员在无菌环境中共同治疗患者。

这里一个明显的要求可能是让专家远程参与手术过程中的观察、指导或咨询。该专家可以是不在医院附近的人，从而能够弥合大城市中心医院与农村医院之间存在的知识和专业知识差距。

它还可以让医院内的专家加入——进入手术室需要护理人员在进入前进行擦洗。这个过程需要几分钟的时间。通过让专家从医院的另一个房间远程加入，我们可以让他更快地从一个手术跳到另一个手术。想想医院多个手术室的主管或专家。节省擦洗时间可以提高效率。

然后可以选择让外部观察员进入手术室，而无需让他们留在手术室本身。他们可以是沉默的或发声的参与者。例如，作为实习生加入，作为成为外科医生学习过程的一部分。

随着我们在这一领域的进步，我们看到 AR 和 VR 技术进入该领域，要么在本地协助医生进行手术，要么让外部专家远程加入。

培训

在手术室学习只是医疗保健领域培训的一部分。

培训可以采取不同的形式和规模，在某种程度上，它也是教育市场的一部分。

以下是我见过的一些例子：

针对各种医疗保健角色的远程培训/教育
平民急救培训
医疗设备培训

机械远程控制

医疗保健是一个拥有大量设备和机械的领域。从简单的温度计到 CT 扫描仪和手术机器人。

我们在许多领域看到的是这些设备和机器的远程处理。让接受诊断或治疗的患者使用设备（或在他身上使用设备），同时让技术人员、专家、护士或医生远程操作或访问设备的数据。

这有很多不同的原因。从让病人呆在家里，到从偏远地区聘请专家，到提高护理人员的效率（减少就诊之间的等待时间）。

这里有一些例子：

听诊器、温度计、检眼镜、耳镜等。这些设备可以变得智能——让患者自己使用它们，并将测量结果发送给远程护士或医生
X 射线、CT、MRI – 不同类型的扫描，可以在一个地方完成，而操作员或解读结果的人员可以在其他地方进行
可以远程观察或操作的手术机器人
机器人在医院里巡检，处理一些琐碎的工作，例如消毒设备和房间

设备中的智能功能不断增加，医疗保健领域也是这一趋势的一部分。当护理人员需要与这些设备交互或实时访问其测量结果时，可以使用 WebRTC 技术来完成。

同声传译和/或抄写员

医生是一种稀缺资源。因此，更好地利用他们的时间是关键所在。

有两种远程医疗解决方案旨在以类似的方式实现这一目标，但侧重点完全不同：

翻译：与护理人员使用不同语言的患者需要更好的沟通方式。医院和诊所不可能总是配备翻译。在这种情况下，让翻译人员远程加入是一个很好的解决方案。

目的是什么？让不懂医生语言的病人更容易接触到医生。

抄写员：医生需要将一切记录在案。患者数字病历 (PDR) 是长期治疗的重要组成部分。书写部分需要时间，与诊断病人同时进行。如今，让医生坐在你面前，在电脑上打字，甚至不看病人一眼的情况很常见（我不止一次接受过这种治疗，有时确实感觉有些不真实）。远程抄写员可以通过参与医生探视、负责填写 PDR 来缓解这种情况。在这方面取得进展的另一种方法是基于人工智能的转录和自动创建医疗记录条目–这就减少了对人工抄写员的需求。

目的是什么？提高效率，让医生能够治疗更多病人。

处于教育与医疗的边界

还有与医疗保健相邻的教育部分。想想那些长期接受治疗的儿童，他们要么需要留在医院，要么需要在家治疗和休息。如何确保他们在此期间不会耽误太多课程？如何让他们与班上的朋友保持联系？

有一些解决方案可以解决这个问题，比如在学校为孩子提供一台个人电脑和一台平板电脑或笔记本电脑，让他们远程参与这些课程。

这可能更适合教育市场，但我只是想在这里补充完整。

数字游戏

远程医疗是一个相对较小的 WebRTC 市场。

如果你把全世界所有的医生都算在内，并试图计算出按人口数量计算的医生数量，你最多只能得到 1:500 的平均值（请参见维基百科）。

并不是所有的医生都实行远程医疗。在那些实行远程医疗的医生中，很多人很少这样做。就分钟数或访问次数而言，这里的数字并不大。

与每天在 Facebook Messenger 上的通话时长相比，全球远程医疗的总通话时长微不足道。

但不同之处在于每分钟的重要性和付费意愿。

在尝试进行市场规模或价值评估时，请务必记住以下几点

全球医生总数、分钟数和就诊次数并不多
远程医疗分钟数比社交媒体分钟数更有价值

WebRTC 远程医疗和 HIPAA 合规性

每当讨论远程医疗时，HIPAA 合规性都会被抛在脑后。从本质上讲，HIPAA 合规性关乎患者及其信息的安全和隐私，所有这些都包含在一个很好的认证包中：

希望向医院销售远程医疗服务的供应商需要符合 HIPAA 要求——至少在美国
在欧盟，有 GDPR，每个欧盟国家有不同的解释
美国和欧盟以外的其他国家也有自己的法规
总而言之，这里的要求非常相似

大多数国家对患者隐私都有单独的规定，通常比个人隐私更严格。虽然它的内容比我在这里分享的内容要多，但它通常可以归结为加密和围绕它的所有管理。

WebRTC 是加密的，所以剩下的就是应用程序不要破坏它……这并不总是那么简单。

有时，您会发现供应商兜售E2EE（端到端加密），这在大多数 WebRTC 术语中意味着使用无法访问媒体的媒体服务器。通常，这些供应商实际上意味着使用P2P（点对点），其中根本不使用媒体服务器。

哦，如果您使用第三方视频会议解决方案（例如……CPaaS 供应商），那么您将需要从该供应商获得 BAA（业务伙伴协议），表明他遵守 HIPAA。然后，您需要在其之上验证自己的应用程序。

网络和防火墙限制

医院和诊所的互联网网络通常会受到很大限制。这是出于维护病人机密和隐私的需要。针对企业和医疗机构的勒索软件攻击的增加也令人担忧。

在这种情况下，要添加 WebRTC 远程医疗解决方案，就需要在组织的防火墙上开放更多的 IP 地址和端口。

供应商面临的一大挑战是如何让他们的 WebRTC 应用程序在某些医疗机构中运行。这通常是因为它们的服务被深度数据包检查阻断或节流。

能够让客户更顺畅、更简单地完成这一过程的供应商将胜出。

媒体质量

在社交中看不清视频是可以接受的。

而医生看不清你皮肤上的痣则完全是两码事。

在远程医疗的某些使用案例中，媒体的质量可能至关重要。这可能与图像的分辨率和清晰度有关，但也可能与会话的延迟有关。通过 WebRTC 进行远程医疗的远程程序对延迟的敏感度可能比普通会议场景更高。

根据使用情况，您必须优先考虑分辨率和帧频。静止的病人需要更高的分辨率，而手术或任何特定运动活动则需要更高的帧频。在这两个优先级之间切换的能力也是一个考虑因素。

有时可能需要 4K 要求或特定的色彩空间和音频限制。特别是在分析医疗设备的传感器数据时。这些可能需要更多的工作才能与 WebRTC 适当集成。

用户和设备的非对称性

关于远程医疗的一个小知识是，会话几乎总是不对称的，对于大多数人来说，会话最终会变成双向对话。

我所说的不对称是指用户使用不同的设备：

医生和护理人员使用的设备几乎都是事先已知的设备，如位置、化妆等。
- 更有可能的是，他们会通过笔记本电脑或个人电脑访问这些设备
- 他们会反复使用相同的应用程序。这意味着他们将学会如何解决遇到的问题
- 经常使用浏览器版本较旧和/或 CPU 性能较低的受限设备。尽管并非总是如此，也并非无处不在
- 有时，尽管现在越来越少，医生在办公室使用的旧设备意味着引入互操作要求

患者几乎总是通过移动设备（平板电脑或智能手机）进行访问
- 许多患者会通过 SMS 收到的 URL 从移动浏览器加入
- 移动浏览器的使用并不稳定，尤其是 iOS Safari。由于需要处理电话和助手（Siri）与同一麦克风的交互，设备处理更为棘手。
- 其他人最终会使用为这一特定目的而构建的本地应用程序
- 作为不起眼的消费者，他们试图从任何地方加入。包括电梯或行驶中的汽车
- 他们也不会经常使用应用程序，也不想浪费时间去弄清事情或排除故障。这意味着远程医疗应用程序需要坚持不懈地关注患者端的用户体验和可用性。

这种不对称性影响了远程医疗应用程序的设计和构建，需要特别注意权限、隐私和不同用户的独特用户体验。

医疗设备、传感器和遥测

现代医疗保健拥有各行各业最多的设备和传感器（国防工业除外）。这些设备目前正在数字化和现代化。这种现代化的一部分是为它们增加通信渠道，最近甚至能够部分或全部虚拟化和远程使用它们。

医疗设备有时会生成图像。
有时是音频流。或视频馈送。或其他感官数据和信息。WebRTC 可以实时发送此类数据，远程保健应用也可以通过 Websockets 或 HTTP 消息在带外发送此类数据。

这可以是简单的远程测量，当病人手持医疗设备时，护士或医生观察他，并将结果发送到应用程序内。

也可以是被动地监督手术过程，并在视频会话中发表评论。想象一下，医生或护士在进行治疗或外科手术时，与专家进行远程会诊。

此外，它还可以达到远程实施手术的极致。例如，放射科医生远程操作 CT 机。

如何连接这些设备以及 WebRTC 的具体应用领域是一项棘手的挑战。要处理延迟问题、与物理设备的连接（通常无法替换这些设备）、监管问题–这个领域有很多障碍，如果投入精力，这些障碍也会成为进入这个领域的巨大壁垒和打击竞争对手的绊脚石。

SaaS、CPaaS 和开源：构建与购买

远程医疗的形式和规模各不相同。

许多 CPaaS 供应商都已着手将自己用于远程保健，主要是通过支持 HIPAA 合规性要求。

我见过基于 CPaaS 构建的各种远程医疗解决方案，也见过其他人使用开源组件从头开始构建自己的服务。在此，我不能建议采用单一的方法，因为每种方法都有自己的优势和挑战。

采用 CPaaS 进行远程保健的最大挑战之一是维护病人的隐私。CPaaS 平台的功能要求其了解某些 PHI（个人健康信息）要素，尤其是在实施通话录音的情况下。有时，远程保健平台可能会将患者姓名或其他信息暴露给 CPaaS 实施。这些都会带来额外的安全风险，并可能违反患者隐私法。这里的 BAA 有帮助，但可能还不够，因为大多数患者隐私法规定，在涉及 PHI 时，只能向外部实体（这里指 CPaaS 供应商）披露最低限度的必要信息。

在此，供应商应审视自己的核心竞争力以及对 WebRTC 基础架构的实际要求。一如既往，我的建议是使用 CPaaS，除非有真正的理由不这样做。